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Darmkrebs – Diagnostik, Therapie, Prognose

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Darmkrebs gehört zu den häufigen Krebserkrankungen in Deutschland. Die Therapie ist interdisziplinär und multimodal ausgerichtet: Mit Chirurgie, Chemotherapie und Antikörpern wird er heutzutage in modernen Darmzentren behandelt. Dies hat zu einer deutlichen Verbesserung des Langzeitüberlebens von Darmkrebspatienten geführt.

Epidemiologie: Darmkrebs gehört zu den häufigeren Krebserkrankungen

Das kolorektale Karzinom, eine Krebserkrankung des Dick- und Enddarms, stellt in Deutschland nach dem Brustkrebs bei der Frau die zweithäufigste und nach dem Lungen- und Prostatakarzinom beim Mann die dritthäufigste Krebserkrankung dar. In Deutschland erkrankten laut Robert Koch-Institut im Jahr 2008 ca. 65.390 Menschen neu an Darmkrebs. Die Sterblichkeit nimmt aufgrund von Früherkennungsmaßnahmen und verbesserter Therapieoptionen stetig ab. Jährlich sterben rund 13.700 Männern und 12.936 Frauen an Darmkrebs. Das Lebenszeitrisiko, Darmkrebs zu entwickeln, beträgt für den nicht als gefährdet eingestuften Teil der Bevölkerung ca. 6 %.

Die meisten Betroffenen erkranken im höheren Alter, mehr als die Hälfte nach dem 70. Lebensjahr. Nach dem 50. Lebensjahr steigt das Risiko, an einem kolorektalen Karzinom zu erkranken. Der häufigste Entstehungsort einer bösartigen Darmgeschwulst ist das Kolon sigmoideum (55-60 % aller kolorektalen Karzinome). 40 % der kolorektalen Karzinome stellen sich als Enddarmkarzinome dar.

Entstehung und Ursachen: Lebenswandel, aber auch Vererbung spielen eine Rolle

Die Entstehung von Darmkrebs ist vielschichtig und noch nicht vollständig geklärt. Neben dem Alter werden eine kalorien- und fleischreiche, ballaststoffarme Ernährung, Fettleibigkeit, Nikotin- und Alkoholkonsum als prädisponierende Faktoren angesehen.

Die Mehrheit der kolorektalen Karzinome entsteht jedoch durch spontane Mutation (Veränderungen im Erbgut der Zelle): Die Vorstufe ist das Adenom der Dickdarmschleimhaut, der sog. „Dickdarmpolyp“. Aus diesen gutartigen Wucherungen des Darmes können sich stufenweise über einen Zeitraum von fünf bis 20 Jahren bösartige Tumoren entwickeln.

Mehr als ein Viertel aller Patienten mit Darmkrebs haben nahe Verwandte mit der gleichen Tumorerkrankung. 5-10 % aller kolorektalen Karzinome sind erblich (hereditär) bedingt. Sie sind durch ein frühes Manifestationsalter und ein viel schnelleres Voranschreiten der Erkrankung gekennzeichnet.

Fälle von Darmkrebs oder Darmpolypen in der Familie, wie z. B. familiäre Polyposis-Syndrome (z.B. FAP) oder das erbliche nicht-polypöse Kolonkarzinom (HPNCC), erhöhen für alle Blutsverwandten das Risiko, ebenfalls an Darmkrebs zu erkranken. Auch Menschen mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa weisen ein erhöhtes Entartungsrisiko auf.

Symptome: Blut im Stuhl oder Bauchschmerzen können ein Zeichen sein

Mögliche Symptome können Blut im Stuhl, veränderte Stuhlgewohnheiten (Durchfall, Verstopfung, bleistiftdünner Stuhl), chronische Bauchschmerzen bis hin zu tastbaren Verhärtungen im Bauchraum, Blässe, Müdigkeit oder Leistungsminderung sowie ungewollter Gewichtsverlust sein. Nicht selten aber weisen Patienten mit Darmkrebs keine Beschwerden auf und die Diagnose wird aus vermeintlich völliger Gesundheit heraus getroffen.

Die Früherkennung ist deshalb unerlässlich. Durch regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen wie die Darmspiegelung kann die Erkrankung nicht nur in einem frühen, heilbaren Stadium erkannt, sondern bei Erkennung und Entfernung von Polypen auch verhindert werden. Patienten mit leerer Familienanamnese bezüglich eines kolorektalen Karzinoms sollten ab dem 55. Lebensjahr an Koloskopie-Vorsorgeuntersuchungen teilnehmen. Bei positiver Familienanamnese sind Vorsorgeuntersuchungen schon im jüngeren Lebensalter und in kürzeren Abständen empfohlen.

Diagnostik durch Darmspiegelung

Durch den behandelnden Arzt sollte zunächst eine detaillierte Anamnese (Erhebung der Krankengeschichte) erfolgen. Wichtig in diesem Zusammenhang sind Informationen über die Stuhlgewohnheiten des Patienten, über unspezifische Symptome wie ungewollte Gewichtsabnahme, Leistungsminderung und Nachtschweiß als Hinweis auf eine konsumierende Erkrankung und die Erhebung der Familienanamnese. Eine umfangreiche körperliche Untersuchung einschließlich einer digital-rektalen Untersuchung (Untersuchung des Enddarms mit dem Finger) und ein Test auf verstecktes Blut im Stuhl stellen anschließend die ersten diagnostischen Schritte dar. Besteht hiernach der Verdacht auf eine Erkrankung des Dickdarms, muss zügig eine Koloskopie (Darmspiegelung) erfolgen.

Die Darmspiegelung stellt die einzig sichere Methode zur Erkennung des Krebses, zur Festlegung der Lokalisation im Dickdarm und zur Sicherung der Diagnose durch Entnahme von Gewebeproben dar. Diese Gewebeproben werden dann feingeweblich (histologisch) von einem Pathologen untersucht. Dieses Vorgehen nimmt i. d. R. einige Tage in Anspruch. Die Koloskopie dient aber auch der Vorsorge, indem bei ihr auch gutartige Polypen, die keine Beschwerden verursachen, aber entarten können, entfernt werden. Des Weiteren können mithilfe der Koloskopie wichtige Differenzialdiagnosen (chronisch entzündliche Darmerkrankungen, entzündlichen Veränderungen), die ebenfalls zum Teil dringend behandlungsbedürftig sind, ausgeschlossen werden.

Zur weiteren Umgebungsdiagnostik (Staging) bei koloskopisch und histologisch gesichertem bösartigem Tumor des Dickdarms sind die Ultraschalluntersuchung des Bauchraumes (Abdomen) sowie ein Röntgenbild der Brusthöhle (Thorax) zum Ausschluss von eventuellen Metastasen unentbehrlich. Die Computertomografie (CT) oder in seltenen Fällen auch die Magnetresonanztomografie (MRT) des Abdomens, des Thorax und in manchen fortgeschrittenen Fällen auch des Schädels zur Festlegung der Tumorgröße, zum Ausschluss von Lymphknotenmetastasen sowie Fernmetastasen der Leber, der Lunge und des Gehirns sind aus der heutigen Diagnostik nicht mehr wegzudenken.

Eine Computertomografie des Abdomens und des Thorax wird allerdings nur bei fundiertem Verdacht auf eine Fernmetastasierung durchgeführt, da im Allgemeinen eine Ultraschall-Untersuchung des Abdomens sowie ein Röntgenbild des Thorax ausreichend und weniger strahlenbelastend sind. Bei begründetem Verdacht auf Tochtergeschwülste in den Knochen wird eine Skelettszintigrafie durchgeführt. Bei bösartigen Tumoren des Enddarmes ist eine Endosonografie wichtig, um zu erfassen, wie tief der Tumor eingedrungen ist und um vergrößerte Lymphknoten in der Umgebung nachzuweisen.

Neben der bildgebenden Diagnostik sind Blutuntersuchungen ebenfalls ein wichtiger diagnostischer Bestandteil. Zum einen kann eine tumorbedingte Anämie (Blutarmut) rechtzeitig vor Beginn einer Therapie erkannt und ggf. ausgeglichen werden. Des Weiteren ist es möglich, insbesondere, wenn bereits Metastasen in der Leber vorliegen, die Funktion der Leber zu bewerten. Eine intakte Funktion der Leber ist häufig Voraussetzung für die Verabreichung einer Chemotherapie. Des Weiteren sollte vor einer Operation die Blutgerinnung optimiert werden, um Blutungskomplikationen zu vermeiden.

Ausschließlich zur Verlaufskontrolle und zur frühzeitigen Erkennung eines Tumor-Rezidives (Wiederauftreten der Erkrankung) stehen zwei ausgewählte Tumormarker (CEA und CA 19-9) zur Verfügung. Neue molekulargenetische Marker sind in der Testung. So führen wir eine aktuelle molekulargenetische Untersuchung der Dickdarmtumoren in Beziehung zum Patientenblut durch. Erste vielversprechende Ergebnisse weisen darauf hin, dass diese molekulargenetischen Marker eine hohe diagnostische Sicherheit haben werden.

Therapie – interdisziplinärer Ansatz und individuelle Konzepte

Die Behandlung von Krebserkrankungen besteht immer aus einem interdisziplinären Therapieansatz. Ein Expertenteam, bestehend aus Chirurgen, Internisten, Onkologen, Pathologen, Radiologen und Strahlentherapeuten, berät, welches Therapiekonzept für den Patienten mit seiner Krebserkrankung das optimale Vorgehen darstellt. I. d. R. richtet sich der Beschluss nach der S3-Leitlinie „Kolorektales Karzinom“, es werden aber auch immer wieder individuelle, an den Patienten und seine Begleiterkrankungen und -umstände angepasste Konzepte entwickelt.

Die Ergebnisse in der Behandlung von Kolon- und Rektumkarzinomen werden durch die Kombination der chirurgischen mit der medikamentösen Therapie und mit einer eventuellen Strahlentherapie (beim Rektumkarzinom) deutlich verbessert. Dieser interdisziplinäre Therapieansatz kommt meist den Patienten zugute, da sich dadurch das Langzeitüberleben verbessert und weniger Tumorrezidive entstehen. So wird heute nach der oben genannten Diagnostik bei einer interdisziplinären Tumorkonferenz festgelegt, welche Therapieoptionen bei dem jeweiligen Patienten bestehen und welche aufgrund der Gesamtsituation (Begleiterkrankungen, soziales Umfeld, Alter des Patienten, Therapiewunsch des Patienten) durchgeführt werden können.

Die chirurgische Resektion (operative Entfernung) stellt meistens den Ansatz einer kurativen Therapie dar. Diese wird aber in die Gesamtbehandlung (neoadjuvante Radiochemotherapie, adjuvante Chemotherapie, palliative Chemotherapie) eingebettet. Sowohl beim Kolon- als auch beim Rektumkarzinom ist die „radikale“ Chirurgie mit Tumorentfernung und Mitnahme der Lymphknoten der empfohlene Standard und sollte qualitätskontrolliert durchgeführt werden.

Die laparoskopische (minimal-invasive „Knopflochchirurgie“) Technik gewinnt zunehmend auch in der onkologischen Chirurgie an Bedeutung. Im Vergleich zur offenen Chirurgie durch einen Bauchschnitt erfolgt bei der laparoskopischen Technik die Tumorresektion über kleine Schnitte. Dies hat den Vorteil, dass die Patienten postoperativ weniger Schmerzen aufweisen und schneller wieder mobilisiert werden können. Hierdurch reduziert sich häufig die Rate an postoperativen Komplikationen und die Lebensqualität der Patienten steigt. In Abhängigkeit vom Tumorstadium und der Expertise des Chirurgen werden gleichwertige onkologische Ergebnisse wie bei der offenen Chirurgie erzielt.

In Zusammenschau aller Befunde wird letztlich das Tumorstadium festgelegt. Dieses resultiert aus der lokalen Ausbreitung, dem Lymphknotenbefall und dem Auftreten von Tochtergeschwülsten, besonders in Lunge und Leber. Je nach Stadium wird die nachfolgende Therapie beschlossen.

Medikamentöse Tumortherapie: Chemotherapien gegen Tumorzellen

In der medikamentösen Therapie des kolorektalen Karzinoms kommen chemotherapeutische Substanzen zum Einsatz, die auf die Zellteilung wirken. Das Prinzip der Chemotherapie beruht darauf, dass Zellen angegriffen werden, die sich oft teilen. Da sich Krebszellen weitaus häufiger teilen als normales Gewebe, fügen die Chemotherapeutika den Krebszellen so schwere Schäden zu, dass die Zellen absterben.

Trotz der geringeren Zellteilung von gesundem Gewebe wirken die Medikamente z. T. auch auf gesunde Zellen. Daher kann es zu Nebenwirkungen kommen, die vor allem zu Schädigungen des sich schneller teilenden gesunden Gewebes führt (Haare, Nägel, Magenschleimhaut, Darmschleimhaut). Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Haarausfall und Verhornungsstörungen der Nägel sind häufig beobachtete Nebenwirkungen. Durch neue Chemotherapeutika sowie das ausgezeichnete Wissen um den individuell zugeschnittenen Einsatz dieser Mittel sind die Nebenwirkungen heute viel geringer geworden, sodass der behandelnde Arzt sie durch sog. Supportivtherapien lindern kann.

Wenn Lymphknoten befallen sind, bedeutet dies, dass sich von dem primären Tumorgewebe schon Krebszellen abgelöst haben und über das Blut oder das Lymphsystem in Lymphknoten, aber auch möglicherweise an andere Stellen im Organismus gestreut haben. Aus diesem Grund empfiehlt es sich bei Vorliegen dieses Lymphknotenbefalls eine sog. adjuvante, also eine ergänzende Chemotherapie durchzuführen. Diese soll die mikroskopisch kleinen Tumorzellen abtöten und verhindern, dass Tochtergeschwülste in anderen Organen entstehen.

Die Chemotherapie wird unterschieden in – neoadjuvante Chemotherapie, um einen sehr großen Tumor oder Tochtergeschwülste vor einer operativen Therapie zu verkleinern (Downstaging). – adjuvante Chemotherapie, um nach einer Operation noch eventuelle Rest-Krebszellen zu vernichten und so Rezidive zu verhindern. Diese verbessert die Prognose, d. h. die Fünf-Jahres-Überlebensrate wird optimiert und die Lokalrezidivrate gesenkt. – palliative Chemotherapie, um bei fortgeschrittenen Erkrankungen die Lebensqualität zu erhalten und das Leben zu verlängern.

Die Strahlentherapie findet insbesondere in der Therapie des Enddarmkrebses (Rektumkarzinom) Anwendung. Auch hier kann in Abhängigkeit von der Tumorgröße eine Behandlung vor der Operation zur Größenreduktion notwendig sein. Diese ist i. d. R. eine Kombination aus Bestrahlung und Chemotherapie (neoadjuvante Radio-Chemotherapie). Nach der chirurgischen Resektion erfolgen dann nochmals drei Gaben einer Chemotherapie. Die mit der Strahlentherapie verabreichten Chemotherapeutika verstärken die Wirkung der Bestrahlung am Entstehungsort des Tumors im Becken und zerstören zudem die im Körper möglicherweise vorhandenen mikroskopisch kleinen Tumorzellen. So wird wiederum das Risiko der Entstehung von Tumorabsiedlungen in anderen Organen reduziert.

Beim Karzinom des Enddarms (Rektum) ist für die Prognose der Erkrankung wichtig, dass neben der Verhinderung von Metastasen an anderen Organen auch ein Krankheitsrückfall am selben Ort (Lokalrezidiv) nicht auftritt. Durch die heutigen modernen Operationstechniken (totale mesorektale Resektion) konnte das Risiko der Entstehung eines Lokalrezidivs des Rektumkarzinoms deutlich reduziert werden. Eine wie oben beschriebene zusätzliche Radio-Chemotherapie kann das Risiko nochmals deutlich senken.

Eine neue, zielgerichtete medikamentöse Therapie, die sich unmittelbar gegen die Krebszellen richtet, sind sog. Antikörper, die Rezeptoren besetzen, die das Tumorwachstum regulieren und somit blockieren (Rezeptorblocker) können. Ein Rezeptorblocker wirkt gegen die Neuentstehung von Blutgefäßen im und um den Tumor (Angiogenesehemmer), der nun unterversorgt wird und nicht mehr wachsen kann. Ein anderer Rezeptorblocker blockiert die Wachstumsrezeptoren des Tumors direkt und führt so zu einer Hemmung des weiteren Wachstums. In Deutschland sind diese Antikörper zugelassen und können auch in einem metastasierenden Stadium die Tumorerkrankung aufhalten und zurückdrängen. I. d. R. werden sie in Kombination mit den Chemotherapeutika eingesetzt.

Neben der Chemo- und Antikörper-Therapie gibt es weitere Verfahren, wie die Lasertherapie, immuntherapeutische Möglichkeiten und die Kryotherapie, um das metastasierte Krebsleiden aufzuhalten. Mit Hochfrequenzstromsonden kann bei zielgerichtetem Einstechen die Metastase abgetötet werden (Thermoablation).

Supportivtherapien für bessere Lebensqualität

Neben den bisher erwähnten therapeutischen Möglichkeiten bei Krebspatienten spielen supportive Therapiemaßnahmen eine wichtige Rolle. Die supportiven Therapien sind unterstützende Verfahren, die nicht primär der Heilung einer Erkrankung dienen, sondern den Heilungsprozess durch zusätzliche Behandlung beschleunigen oder die Symptomatik abschwächen sollen. Ein wesentlicher Aspekt der Supportivtherapie ist das ganzheitliche Verständnis für den Tumorpatienten. Sie beinhaltet ein interdisziplinäres Spektrum von Maßnahmen, die Voraussetzung für die Durchführbarkeit moderner onkologischer Therapiekonzepte sind. Krankheitsspezifische Tumortherapien sollten immer durch symptomorientierte supportive Maßnahmen ergänzt werden. Adäquate supportive Strategien müssen bereits vor Beginn der Therapie in die Planung des Behandlungskonzeptes miteinbezogen werden.

An den Therapiezielen der Kuration (Heilung) oder der Lebensverlängerung orientiert, kann man die Supportivmaßnahmen bei Krebspatienten einteilen in: – Prävention und Behandlung von Komplikationen und Nebenwirkungen der Krebstherapie – Behandlung sowie Vermeidung physischer und psychischer Probleme – Unterstützung bei der Vermeidung und Lösung sozialer Probleme

Die multimodale Therapie des kolorektalen Karzinoms hat in den letzten Jahren wesentliche Fortschritte erzielt. Die Kombination von chirurgischen und medikamentösen Verfahren hat zu einer deutlichen Verbesserung des Langzeitüberlebens der Patienten geführt. In speziellen Darmkrebszentren wird durch die interdisziplinäre Zusammenarbeit aller Fachabteilungen, von der Diagnosestellung über die Operation bis zur umfangreichen Nachsorge ein individuelles Therapiekonzept für die Patienten erarbeitet und umgesetzt.

Dr. med. Kristina Birkmann, Prof. Dr. med. Matthias Pross, Berlin Treptow-Köpenick

Quelle: Befund Krebs 2/2012

04.12.12

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