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Prostatakrebs – Beobachtung oder Behandlung?

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Die Entscheidung ob und welche Behandlung beim Krebs der Prostata erfolgen soll, wird für Patienten immer schwieriger. Daher sollte sich besser jeder Patient fragen: Welche Behandlung ist die Richtige für mich?

Vorangestellt einige wichtige Aspekte, die für das weitere Leben des Betroffenen von wesentlicher Bedeutung sind:

1. Krebs ist keinesfalls gleich Krebs! Es gibt sehr unterschiedliche Verläufe der Krebserkrankungen, abhängig vom befallenen Organsystem und von der Aggressivität des Krebses.

2. Die Chancen auf Heilung oder zumindest das Aufhalten bzw. Verlangsamen des Krebswachstums

3. Die Einschränkungen des Lebens durch die Krebserkrankung

4. Die Einschränkungen der Lebensqualität, die durch eine Therapie entstehen

Schon bei einer geplanten Vorsorgeuntersuchung sollte der Weg zum Facharzt für Urologie führen, denn er wird mit dem Patienten besprechen, ob, wann und wie eine Vorsorgeuntersuchung mit PSA-Wert-Bestimmung zu empfehlen und durchzuführen ist.

Wurde nun bei dieser Untersuchung ein Prostatakrebs entdeckt, wird der Urologe ein informatives Gespräch führen. Dabei müssen alle vorhandenen Befunde, die Ausdehnung und Aggressivität des Tumors (Tumorstadium), das Alter und der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten berücksichtigt werden. Daraus ergeben sich für jeden einzelnen Patienten ganz individuelle Vorgehensweisen.

Bei den meisten früh entdeckten Prostatakrebserkrankungen muss nicht überstürzt behandelt werden, denn dieser Krebs ist eher langsam wachsend. Eine Entscheidungsfindung kann somit i. d. R. gut überlegt und in Ruhe erfolgen. Allerdings sollte ein Zeitraum von mehreren Wochen nicht überschritten werden. Unbedingt zu beachten ist, dass es auch aggressivere Tumoren gibt, besonders diese gilt es schnell zu diagnostizieren und hier darf keine Zeit zur Behandlung verstreichen!

Die gegenwärtig empfohlenen, klinisch und wissenschaftlich erwiesenen sicheren Behandlungsmöglichkeiten werden im Folgenden dargestellt. Dazu wurden von vielen erfahrenen Experten nach umfangreicher Auswertung der Weltliteratur einheitliche Behandlungsempfehlungen in Deutschland für den Prostatakrebs (Prostatakarzinom) erstellt, (S3-Leitlinie Prostatakarzinom). Diese Leitlinien werden jährlich aktualisiert.

Die Behandlungsformen werden ausgerichtet nach:

  1. Örtlich begrenztem oder bereits im Körper verbreitetem Tumorgewebe („Tochtergeschwülste“ – sog. Metastasen-Bildung)
  2. Aggressivität der Tumorzellen
  3. Speziell beim Prostatakrebs nach Einordnung in eine Risikogruppe (Niedrig-, Mittel-, Hochrisiko)
  4. Den vorhandenen Begleiterkrankungen (Komorbidität) und des allgemeinen körperlichen Zustandes
  5. Den persönlichen Vorstellungen und Wünschen des Patienten.

Muss immer sofort behandelt werden? „Aktive Überwachung“ (englisch: „Active Surveillance“)

Wenn ein sehr kleines Prostatakarzinom mit sehr guter Prognose entdeckt wurde, dann besteht die Chance, dass der Tumor so langsam wächst, dass er kaum zu Beschwerden oder zum Tode führt. Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung besteht dann kein zwingender Grund, sich sofort einer Behandlung zu unterziehen, die die Lebensqualität deutlich beeinträchtigen kann. Jedoch muss der Tumorbefund in kurzen Zeitabständen überwacht werden, sodass bei einer Veränderung rechtzeitig eine Therapie eingeleitet werden kann. Dies bedeutet für den Patienten primär vor allem mit der Angst, einen Krebs in sich zu tragen, leben zu können, einen engen Arztkontakt zu halten, und alle drei Monate ggf. eine Gewebeprobeentnahme aus der Prostata durchführen zu lassen. Nur die Prostatabiopsie ist die einzige relativ sichere (leider nicht besonders angenehme) Methode, die Entwicklung der Krebszellen zu verfolgen und hoffentlich rechtzeitig die Behandlungsstrategie zu ändern, wenn die Aggressivität des Krebses zunimmt.

„Vorsorgliche Beobachtung“ (englisch: „Watchful Waiting“)

Eine ganz andere Strategie ist das Watchful Waiting – eine beobachtende Strategie. Sie bedeutet, dass die Erkrankung weder aktiv kontrolliert noch behandelt wird. Nur bei auftretenden Symptomen wird etwas unternommen. Z. B. wenn die Krebserkrankung in sehr frühem Stadium (i. d. R. zufällig, z. B. nach einer Operation der Prostatavergrößerung wegen Harnverhaltung) entdeckt wurde und das Lebensalter des Patienten sehr fortgeschritten ist.

Wenn nun aber die Behandlung (Therapie) unumgänglich ist: Die operative Entfernung der Prostata – der „Gold-Standard“

Die radikale Prostataektomie (RP) ist die am häufigsten durchgeführte Behandlung bei einem diagnostizierten Prostatakarzinom. Dabei wird die Prostata und damit der Krebs möglichst vollständig entfernt. Die RP wird von der S3-Leitlinie als Behandlungsmöglichkeit für Patienten aller Risikogruppen mit lokal begrenztem Prostatakarzinom empfohlen. Alle OP-Techniken können heutzutage (in Abhängigkeit von der Krebsausdehnung, den Bedingungen, die der Patient bietet, und der Erfahrung des Operateurs) in mikrochirurgischer Technik mit Schonung der Nerven für die Gliedsteife und Kontinenz erfolgen.

Es gibt dabei verschiedene Zugangswege zur radikalen Prostatektomie, die in ihren Heilungschancen und Nebenwirkungen gleichwertig sind, sofern sie richtig auf den individuellen Patienten abgestimmt worden sind. Nicht die Operationsmethode, sondern die Expertise des Operateurs entscheidet über das Ergebnis und die Nebenwirkungen der Operation.

Offene Operationen werden durchgeführt:

  1. Durch einen Längsschnitt am Unterbauch oberhalb des Schambeins (lat. Os pubis, daher: retropubische OP);
  2. Über einen Hautschnitt am Damm (lat. Perineum, daher: perineale OP), seltenere Variante.

Laparoskopische („minimal-invasive“) „ Knopfloch-Operationen“ und Roboter-geführte Operationen: Bei den laparoskopischen Operationen werden durch mehrere kleine Schnitte (mindestens fünf) im Bauchraum eine Kamera (Endoskop) und Operationsinstrumente eingeführt, welche vom Operateur oder auch von einem durch den Operateur gesteuerten Roboter bedient werden.

Mögliche auftretende Nebenwirkungen aller Operationstechniken sind z. B.: Harninkontinenz, Impotenz, Vernarbung der inneren Nahtstelle mit Enge und erschwertem Harnfluss (dies tritt besonders auf, wenn an die Operation noch eine Bestrahlung angeschlossen werden musste).

Lymphknotenentfernung, ja oder nein?

Es ist bisher nach aktuellem Wissensstand nicht geklärt, ob die Entfernung der Lymphknoten für eine Heilung durchgeführt werden muss.

Aber: Die operative Entfernung der Lymphknoten im Becken (pelvine Lymphadenektomie) ist meist die einzige sichere Möglichkeit, einen möglichen Lymphknotenbefall durch Tumorzellen (Metastasierung) festzustellen. Hierzu werden die Lymphknoten entlang der großen Blutgefäße im Becken entnommen. Wenn sich dort bereits Krebszellen finden, hat sich der Tumor schon über die Prostata hinaus ausgebreitet und ist durch eine Operation allein eher nicht zu heilen. In sehr seltenen Fällen wird dann die Operation abgebrochen (dies wird für den Fall vorher im individuellen Gespräch explizit mit dem Patienten festgelegt). Wird die Operation fortgesetzt, wird i. d. R. eine zusätzliche Anschlussbehandlung erfolgen, um die weitere Tumorausbreitung aufzuhalten oder zu verlangsamen.

Die örtliche (lokale) Strahlenbehandlung

Die lokale Strahlentherapie ist die zweithäufigste Behandlungsform. Es gibt verschiedene Formen der Strahlentherapie, wobei die bisher bewährteste Behandlungsform die Bestrahlung „von außen“ durch die Haut (lat. perkutan) darstellt. Die Strahlendosis wird durch einen Linearbeschleuniger erzeugt und von außen zielgenau auf die Prostata gerichtet. Die Leitlinie für Prostatakrebs empfiehlt die perkutane Strahlentherapie für alle Risikogruppen als Behandlungsmöglichkeit für das lokal begrenzte, d. h. nicht metastasierte Prostatakarzinom.

Vor der eigentlichen Strahlentherapie muss eine dreidimensionale Planung des Bestrahlungsgebietes (Prostata) erfolgen, gesundes Gewebe der Umgebung soll möglichst geschont werden. Die Planung erfolgt mithilfe der Computertomografie (CT). Die empfohlene Gesamtdosis (70–72 Gy) muss über sieben bis neun Wochen hinweg in einzelnen Sitzungen (fünfmal pro Woche) verabreicht werden (man spricht von „fraktionieren“). Für jeden Patienten muss ein eigener Bestrahlungsplan erstellt werden. Dies ist eine aufwändige Behandlungsform, die ambulant durchgeführt wird.

Bei Patienten mit mittlerem und Hochrisiko-Prostatakrebs wird meist begleitend zur Strahlentherapie eine unterstützende Hormonentzugsbehandlung für mindestens zwei, besser drei Jahre empfohlen, da dies die Heilungschancen nachweislich verbessert. Die Heilungschancen der perkutanen Strahlentherapie sind vergleichbar mit denen nach radikaler Prostataoperation.

Davon abzugrenzen sind die Formen der inneren Strahlentherapie, der „Brachytherapie“. Es gibt zum einen die Niedrig-Dosis-(LDR)-Brachytherapie. Hier werden nach Planung mittels Ultraschalluntersuchung über den Enddarm kleine strahlende „Körner“ (engl. „seeds“, Samenkörner) mit Hilfe von Hohlnadelpunktionen direkt in die Prostata eingebracht und verbleiben dort lebenslang. Bei der seltener durchgeführten Hochdosis-(HDR)-Brachytherapie (engl. „Afterloading“) werden die Strahler unmittelbar nach der Behandlung wieder entfernt.

Die innere Strahlentherapie kann mit der äußeren (perkutanen) Strahlenbehandlung kombiniert werden. Diese Behandlungsformen sind bisher weniger gut erprobt, sodass sie entsprechend der Leitlinie nur für Patienten mit Niedrigrisiko-Prostatakrebs und kleiner Prostata als weitere Alternative angeboten werden können: Bei diesen Patienten zeigte insbesondere die LDR-Brachytherapie bislang gute Heilungsergebnisse.

Mögliche auftretende Nebenwirkungen aller Bestrahlungstherapieformen sind z. B.: Harnverhalt durch Prostataschwellung, Prostataentzündung (Prostatitis), strahlenbedingte Entzündung der Harnblase und des Enddarmes mit Drangbeschwerden und möglicher Inkontinenz, zunehmende Impotenz mit der Zeit. Diskutiert wird auch das Auftreten von Zweittumoren an anderen Organen viele Jahre nach einer Bestrahlung.

Die alleinige Hormonentzugstherapie

Die alleinige Hormonentzugstherapie ist die künstliche Absenkung des Testosteronspiegels durch Medikamente oder durch eine Entfernung der Hoden (Kastration). Diese Behandlung erfolgt bei nicht mehr heilbarem, d. h. örtlich über die Organgrenzen hinausgehendem bzw. Tochtergeschwülste bildendem (metastasiertem) Prostatakrebs. Diese Therapie erfolgt ausnahmsweise auch bei lokal begrenztem Prostatakrebs bei Männern mit schweren allgemeinen Begleiterkrankungen, die eine nur noch kurze Lebenswartung haben, aber beispielsweise große Beschwerden beim Wasserlassen haben. Durch die Hormonentzugstherapie kann das Fortschreiten der Krankheit verlangsamt oder aufgehalten werden, jedoch keine Heilung erzielt werden.

Neben der Hodenentfernung, bei der der Hodensack erhalten bleibt (plastische Orchiektomie), gibt es auch die Möglichkeit der „Kastration“ durch Medikamente, die in den Hormonstoffwechsel eingreifen und dadurch die Produktion des Testosterons in den Hoden stark reduzieren. Neuere Medikamente, die direkt hemmend auf die Hormonproduktion wirken, senken deutlich schneller und sehr effektiv den Testosteronspiegel.

Eine spezielle Therapie ist die „antiandrogene“ Behandlung, die nur direkt an der Prostata die Wirkung des Testosterons verhindert, jedoch den Hormonspiegel nicht allgemein im Körper senkt und dadurch nebenwirkungsärmer ist. Diese Therapie wird oft mit einer Bestrahlung kombiniert.

Jegliche Art der Hormonentzugstherapie vor einer geplanten radikalen Prostataoperation wird nach den Leitlinien nicht empfohlen. Es gibt dadurch keinen nachweisbaren Vorteil, jedoch können dadurch die Operationsbedingungen erheblich verschlechtert werden (Folge: eventuell mehr Nebenwirkungen durch die Operation).

Mögliche auftretende Nebenwirkungen der Hormonentzugstherapien sind z. B.: Hitzewallungen, Brustdrüsenschwellungen, Schrumpfen der Hoden, erhöhte Thromboseneigung, Gefahr der Verschlechterung einer Herzkranzgefäßerkrankung, erhöhtes Herzinfarktrisiko.

Die Chemotherapie

Die Chemotherapie wird beim fortgeschrittenen und metastasierten Prostatakrebs erst dann durchgeführt, wenn die anderen Behandlungsformen das Tumorwachstum nicht weiter aufhalten können. Die Chemotherapie ist nur in der Lage Beschwerden zu lindern und das Leben mit dem Tumor zu verlängern.

Die möglichen Nebenwirkungen der neuen Chemotherapeutika (Übelkeit, Erbrechen, Stuhlgangsbeschwerden) sind moderat und gut mit zusätzlichen, die Therapie begleitenden Medikamenten zu unterdrücken. Nebenwirkungen wie Verlust der Körperbehaarung, Blutbildveränderungen, Haut- und Nagelveränderungen, Immunschwäche kommen in unterschiedlichem Ausmaß vor.

Die Immuntherapie

Die Immuntherapie wird derzeit im Rahmen von Studien und Anwendungsbeobachtungen getestet. Sie bietet für die Zukunft möglicherweise eine neue Medikamentengruppe, die einen ähnlichen Effekt wie die Chemotherapie hat, aber möglicherweise dann wirkt, wenn alle anderen Therapien keinen Effekt haben. D. h., sie könnte eine weitere Option für die nebenwirkungsarme Lebensverlängerung bei fortgeschrittenem Krebs sein.

Weitere Therapieformen wie

  • Hyperthermie (Überhitzung der Tumorzellen auf über 42°C)
  • Kryotherapie (Vereisung)
  • Hochintensiver fokussierter Ultraschall
    sind wenig erprobt und die Wirkungen insbesondere auf lange Zeit sind nicht ausreichend geklärt, sodass sie gegenwärtig nicht von der Leitlinie als Behandlungsformen empfohlen werden.

Prof. Dr. Udo Rebmann, Dr. Diana Wießner, Dessau

Quelle: Befund Krebs 2/2013

26.06.13

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