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Zu viele unnötige Operationen bei Prostatakrebs? Eine Stellungnahme

carlosseller/Shutterstock

„Unnötig“ … (die Behandlung des Prostatakrebses …?!)
„Fatal“….(die Folgen der Behandlungen des Prostatakrebses…?!)
„Verstümmelt“…(….Autorenkommentar)

Dies, liebe Leserinnen und Leser, sind nur beispielhafte Zitate der Schlagzeilen und Kommentare der letzten Monate aus verschiedenen Tageszeitungen, die äußerst schwer wiegen und unserer Meinung nach ohne viel Nachdenken über eventuell weitreichende Konsequenzen für Mitmenschen abgedruckt wurden.

Viele Patienten und Angehörige sind dadurch erheblich verunsichert, Ärzte durch öffentlichen Druck mehr oder weniger in ihren Entscheidungen beeinflusst.

Die Artikel interpretierten beispielhaft die Ergebnisse nur einer Patienten-Befragungs-Studie zu ihrem Befinden nach der Behandlung ihres Prostatakrebses. Es wurde insbesondere (durch Befragung!) ausgewertet, welche Probleme die Patienten zum z. B. nach einer Operation der Prostata haben (Impotenz, Inkontinenz). In der Auswertung wird die Konsequenz gezogen: „Urologen raten zu schnell zur Operation“ und „Würde seltener zum Skalpell gegriffen, bliebe den Männern viel Leid erspart“.

Der Prostatakrebs ist in Deutschland laut Robert Koch Institut die dritthäufigste Krebstodesursache, d. h. jährlich sterben 12.000 Männer in Deutschland am Prostatakrebs. Jährlich erkranken 60.000 Männer neu an Prostatakrebs. Wer weiß denn, wieviele Männer sterben würden, wenn diese Erkrankungen nicht erkannt würden?

Bei der Diagnostik ist der vieldiskutierte und viel kritisierte PSA-Wert nach wie vor ein wichtiges hinweisendes Kriterium. Besonders der Verlauf der PSA-Werte eines Patienten über die Zeit ist aussagekräftig. Seit den 80iger-Jahren, als der PSA-Wert als Diagnostikinstrument in eingeführt wurde, konnte laut Robert Koch-Institut die Sterblichkeit am Prostatakrebs um 20 % reduziert werden.

Natürlich führt nicht allein das Ergebnis des PSA-Bluttestes zur Behandlung, sondern auch viele andere Kriterien und Befunde. Behandelt wird in Abhängigkeit von sehr vielen Bedingungen. Die zwei wesentlichsten Voraussetzungen für den richtigen Weg sind die Erfahrung und das Wissen Ihres behandelnden Arztes sowie der Wunsch und die Verfassung des Patienten.

Wie funktionieren Behandlungskonzepte?

Das veröffentlichte Wissen aus neuen Studien muss dabei regelmäßig in etablierte Behandlungskonzepte mit einfließen, da in solchen Studien immer viele Daten von verschiedenen Patienten zusammengefasst werden, die ein einzelner Arzt niemals überschauen könnte. Das Sammeln und Bewerten von Informationen ist somit äußerst wertvoll.

Es ist aber auch vorstellbar, dass die Erfassung und Auswertung vieler – trotz Sortierung recht ungleicher Daten schwierig und auch fehlerbehaftet ist. Der Einfluss von Fehlerdaten sinkt erst mit sehr großen Datenmengen. Über größere Zeiträume ändern sich die Beobachtung sowie die Untersuchungsvoraussetzungen, denn sie werden durch Zwischenergebnisse beeinflusst.

Besonders beim oft langsam wachsenden Prostatakrebs ist die Datensammlung über sehr lange Zeiträume notwendig. Keineswegs ist aber Prostatakrebs nicht nur der „übliche Alterskrebs“, sondern es gibt eben leider auch einen Anteil von hochaggressiven schnell wachsenden und schnell tötenden Tumoren, die eher jüngere Männer betreffen. Ein weiteres Problem ist, dass der Tumor sich im Verlauf biologisch (d. h. in seiner Zusammensetzung und Aggressivität) relativ kurzfristig verändern kann, aber mit allen heutigen hochmodernen Mitteln nicht abschätzbar ist, wann, wie und warum dies geschieht.

Erschwert wird diese Problematik noch dahingehend, dass die meisten Prostatatumoren langsam wachsen und Beobachtungszeiträume von mindestens zehn Jahren von tausenden ähnlich strukturierten Patienten für wissenschaftlich gut auswertbare Daten vorhanden sein müssten. Des Weiteren müsste man gleich viele Patienten mit gleichen Voraussetzungen finden, die sich zum einen behandeln lassen und die sich zum Vergleich nicht behandeln, sondern nur kontrollieren lassen (mit dem Risiko, dass ihr Krebs sich zu ihren Ungunsten plötzlich verschlechtern kann und die Heilungschancen dann wiederum im Vergleich zu den früh Behandelten viel geringer sind). Nur dann wäre aber der Beweis relativ sicher. Wer lässt sich den nicht behandeln, wenn seine Tumorerkrankung sich verschlechtert?

Es sind überhaupt immer noch die wenigsten Patienten, die mit der Angst, einen nicht sicher beherrschbaren Krebs in sich zu tragen, leben können, sodass in diesen Fällen oft der Therapiewunsch des Patienten an den Arzt getragen wird und manchmal hilft alle Überzeugungsarbeit nicht gegen zu große Angst.

Es gibt sogar Patienten, die so eine große Angst haben, dass sie sich vorbeugend die Prostata entfernen lassen möchten, das ist menschlich und verständlich, denn nicht jeder beschäftigt sich ständig mit Krankheiten und was darüber geschrieben wird. Durch manche „schnellschießende“ Veröffentlichungen werden jedoch viele Menschen zunehmend förmlich gezwungen, sich damit zu beschäftigen und schließlich verunsichert.

Bevor wissenschaftlich tätige Ärzte ihre Daten öffentlich publizieren und in ihre Behandlungsstrategien einfließen lassen, diskutieren sie diese in Fachzeitschriften und auf Kongressen. Das beinhaltet viele Jahre Forschung, Zweifel und Arbeit. Sind dann viele relativ sichere Daten und Erfahrungen zusammengekommen werden Leitlinien für die Behandlung einer Erkrankung erstellt (z. B. S3-Leitlinie Prostatakarzinom).

Die Forschungsbestrebungen der Urologen gehen schon lange zielgerichtet an die Verbesserung der Diagnostikwerkzeuge, wie Bildgebung, Bluttests, Urintests, da sich aus den Erfahrungen und Forschungen der Urologen herausstellte, dass nicht alle Männer, die am Prostatakrebs erkranken, daran auch versterben.

Alle Ergebnisse werden also primär auf Kongressen erstmals präsentiert, veröffentlicht und dort diskutiert. Nach diesen Zusammenkünften arbeiten die Wissenschaftler mit neuen Ideen und Erfahrungen anderer Forschungsgruppen weiter und diskutieren diese auf dem nächsten Kongress. Dieser Prozess erstreckt sich über Jahre und Jahrzehnte. Vor vorschnellen Verallgemeinerungen fachfremder Leute ist also zu warnen! Die Durchführung von z. B. Operationen basiert also auf jahrzehntelangen Erfahrungen und Forschungen sowie ihren Erkenntnissen und der Weiterentwicklung. Fachfremde Personen sind – selbst bei allem guten Vorsatz – keinesfalls in der Lage, derartige Zusammenhänge wirklich zu überschauen oder gar ausreichend solche Sachverhalte zu interpretieren. Umso mehr ist das Vorgehen der allgemeinen Medien in dieser Tatsache verwunderlich.

Liebe Patienten, den Fachärzten ist also durchaus schon sehr lange bewusst, dass der PSA-Test und die Operation nicht alles sind. Die Entscheidungen überhaupt zur Durchführung des Bluttestes trifft jeder Urologe im Einvernehmen mit dem Patienten. Dabei beachtet der Arzt: War die Tastuntersuchung auffällig, gibt es Beschwerden beim Sexualleben oder mit der Kontinenz, gibt es Schmerzen, sind Körpersekrete verfärbt, welche Zusatzerkrankungen hat der Patient, wie alt ist er, wie „fit“ ist er (auch wenn er schon recht alt ist), welche Erkrankungen gab es in der Familie? Aus diesen Überlegungen heraus empfiehlt er den Bluttest oder nicht.

Wenn der Patient den PSA-Test wünscht, wird er eben nicht einfach unbedacht durchgeführt. Wenn ein Patient allerdings bemerkt, dass sein Arzt unkritisch alle seine Wünsche erfüllt, sollte er vielleicht doch eine zweite Meinung einholen.

Ist nun bei den ersten Untersuchungen etwas auffällig, wägen Patient und Arzt wieder gemeinsam ab, was weiter erfolgen soll. Der Urologe hat dabei prinzipiell nicht vor, dem Patienten zu schaden, sondern empfiehlt nach seinem besten Wissen und Gewissen das weitere Vorgehen.

Erhärtet sich der z. B. Verdacht auf einen aggressiven, aber noch lokal begrenzten Prostatatumor wird der Patient dem Arzt sicherlich für eine frühzeitige Behandlung dankbar sein, denn die Heilung von dem sonst unweigerlich zur Metastasenbildung und zum Tod führenden Prostatakrebs kann z. B. mit nervschonender mikrochirurgischer OP-Technik erfolgen. Die Operation hat ihre Folgewirkungen, sie sind dann jedoch lange nicht so schwerwiegend (wie „fatal“).

Das ist der Sinn der Früherkennung, das Herausfinden der gefährlichen Tumoren. Werden diese übersehen, ist dies allerdings für den betreffenden Menschen tatsächlich fatal und mit großem Leid verbunden. Blutungen aus dem Harntrakt, Harnverhaltung und Inkontinenz, Harnstauung der Nieren und Nierenversagen, Metastasenbildung – am häufigsten im Knochen mit Brüchen und schlimmen Schmerzen, dauerhafte Schlauchversorgung der Blase und Nieren bis zum Lebensende. Der Prozess an solch einem Tumor zu sterben, dauert dann je nach Ausprägung ein Jahr bis mehrere Jahre, in denen natürlich dann eine Therapie gewünscht wird, die die Erkrankung aufhalten, aber eben nicht mehr heilen kann. Die Heilung des aggressiven Prostatakrebses ist nur im Frühstadium möglich!

Unsere ärztlichen Werkzeuge, die wir zzt. zur Einschätzung des Prostatakrebses haben, sind schon sehr gut (z .B. langjährige Erfahrung, PSA-Verlauf, sonografiegestützte Prostatbiopsie, MRT) aber noch nicht gut genug, um sicher sagen zu können, dieser Krebs ist harmlos und jener ist gefährlich. Sonst würde ja kein Mann mehr am Prostatakrebs versterben – aber es sind noch 12.000, jedes Jahr! Vor zirka sieben Jahren war der Prostatakrebs noch an erster Stelle der tödlichen Krebserkrankungen in der Krebsstatistik des Robert Koch-Instituts. Jetzt ist er nur noch an dritter Stelle. Hat der Krebs sich verändert oder haben die Urologen ihre Arbeit getan? Möglicherweise an mancher Stelle zu vorsorglich, aber besser als zu spät!

Prof. Dr. Udo Rebmann, Dr. Diana Wießner, Dessau

Quelle: Befund Krebs 2/2013

28.06.13

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