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Was ist die beste Behandlung bei Prostatakrebs?

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Bei der Therapie von Prostatakrebs gibt es verschiedene Möglichkeiten. Wichtig ist jedoch: Die Behandlung muss individuell auf den Patienten, seine Krankheitsgeschichte, aber auch auf die zu erwartenden Nebenwirkungen und die möglichen Einschränkungen seiner Lebensqualität abgestimmt werden. Daher ist eine gute Kommunikation zwischen Arzt und Patient wichtig.

Wie macht sich Prostatakrebs bemerkbar? Wann sollte ich zum Urologen gehen?

Das Auftreten von Krankheitszeichen oder Beschwerden wird in der Medizin mit dem Begriff „Symptom“ beschrieben. Die Symptome, die Prostatakrebs anzeigen könnten, sind jedoch sehr unspezifisch, d. h., sie können bei verschiedenen Krankheiten auftreten. Oft gibt es aber keine eindeutigen Anzeichen für Prostatakrebs, insbesondere in Frühstadien. Deshalb wurden Vorsorgeuntersuchungen für die häufigsten Krebserkrankungen eingeführt, so auch für das Prostatakarzinom. Vor der eigentlichen Untersuchung wird der Urologe nach Anzeichen wie erschwertem Wasserlassen, Startschwierigkeiten, schwachem Harnstrahl, blutigem Urin oder blutigem bzw. verfärbtem Samenerguss, Lustlosigkeit, Schmerzen im Körper oder Gewichtsverlust fragen – insgesamt sehr allgemeine Symptome, die alle auch z. B. bei gutartiger Prostatavergrößerung vorkommen können.

Wichtig sind auch die Informationen zur familiären Situation: Waren Männer in der Familie an Prostatakrebs erkrankt? Es folgen eine Blut-(PSA) und eine Urin-Untersuchung sowie die Tastuntersuchung über den Enddarm. Ist alles unauffällig, so ist das Risiko, an Prostatakrebs zu leiden, sehr gering. Diese Untersuchung sollte alters- und risikoabhängig alle ein oder zwei Jahre erfolgen.

Bei Auffälligkeiten erfolgen weiterführende Untersuchungen, d. h. eine erweiterte Diagnostik. Diese umfasst die Ultraschalluntersuchung über den Enddarm und ggf. die Gewebeprobeentnahme aus der Prostata. Selten sind auch weitere Untersuchungen wie CT, PET-CT, MRT oder Szintigrafie zusätzlich erforderlich. Liegen alle Befunde vor, kann mit dem Patienten das weitere Vorgehen besprochen werden.

Diagnose Prostatakrebs – wie geht es weiter?

Zunächst sollte sich jeder Patient nach der Diagnose Prostatakrebs fragen: Welche Behandlung ist die Richtige für mich? Es gibt grundsätzlich zwei Aspekte, die für das weitere Leben des Betroffenen von wesentlicher Bedeutung sind: Zum einen sind dies die Chancen auf Heilung oder zumindest das Aufhalten bzw. Verlangsamen des Krebswachstums und zum anderen die Nebenwirkungen der Therapie und damit Einschränkungen der Lebensqualität, die durch diese verursacht werden. Diese Entscheidung wird gerade beim Prostatakrebs immer schwieriger, vor allem durch die allgemeine Informationsflut, die oftmals in verwirrender und beängstigender Wucht auf den Rat suchenden Patienten einströmt.

Der behandelnde Urologe führt mit dem Patienten zuerst ein informatives Gespräch. Dabei müssen alle vorhandenen Befunde, die Ausdehnung und Aggressivität des Tumors (Tumorstadium) und der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten bekannt sein und berücksichtigt werden. Deshalb sollten Patienten ihre eigene Krankheitsgeschichte mit den wichtigsten Eckdaten kennen und sollten auch Befunde von Ärzten aus anderen Fachbereichen unbedingt während des Gesprächs vorlegen können. Denn daraus ergeben sich für jeden einzelnen Patienten ganz individuelle Behandlungsmöglichkeiten.

Welche Behandlungsformen sind ganz aktuell möglich und sinnvoll?

Beim Prostatakrebs muss nicht überstürzt behandelt werden, denn i. d. R. wächst dieser Krebs langsam. Eine Entscheidungsfindung kann somit gut überlegt werden und in Ruhe erfolgen. Allerdings sollte jedoch ein Zeitraum von mehreren Wochen nicht überschritten werden.

Die gegenwärtig empfohlenen, klinisch und wissenschaftlich erwiesenen sicheren Behandlungsmöglichkeiten werden im Folgenden dargestellt. Dazu wurden von vielen erfahrenen Experten nach umfangreicher Auswertung der Weltliteratur 2009 einheitliche Behandlungsempfehlungen in Deutschland für den Prostatakrebs erstellt, (S3-Leitlinie Prostatakarzinom), diese werden jährlich aktualisiert.

Die Behandlungsformen werden ausgerichtet nach:

  • örtlich begrenztem oder bereits im Körper verbreitetem Tumorgewebe („Tochtergeschwülste“ – sog. Metastasenbildung)
  • Aggressivität der Tumorzellen
  • speziell beim Prostatakrebs Einordnung in eine Risikogruppe (Niedrig-, Mittel-, Hochrisiko)
  • den vorhandenen Begleiterkrankungen (Komorbidität) und dem allgemeinen körperlichen Zustand
  • den persönlichen Vorstellungen und Wünschen des Patienten.

Muss immer sofort behandelt werden?

Aktive Überwachung (englisch: „Active Surveillance“): Wenn ein sehr kleines Prostatakarzinom mit sehr guter Prognose entdeckt wurde, dann besteht die Chance, dass der Tumor so langsam wächst, dass er kaum zu Beschwerden oder zum Tode führt. Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung besteht dann kein zwingender Grund, sich sofort einer Behandlung zu unterziehen, die die Lebensqualität deutlich beeinträchtigen kann. Jedoch muss der Tumorbefund in kurzen Zeitabständen überwacht werden, sodass bei einer Veränderung rechtzeitig eine Therapie eingeleitet werden kann.

Wenn die Therapie unumgänglich ist

Die operative Entfernung der Prostata: Die radikale Prostatektomie (RP) ist die am häufigsten durchgeführte Behandlung bei einem diagnostizierten Prostatakarzinom. Sie hat die Heilung als Ziel. Dabei wird die Prostata und damit der Krebs möglichst vollständig entfernt. Die RP wird von der S3-Leitlinie als Behandlungsmöglichkeit für Patienten aller Risikogruppen mit lokal begrenztem Prostatakarzinom empfohlen.

Es gibt dabei verschiedene Zugangswege zur radikalen Prostatektomie, die in ihren Heilungschancen und Nebenwirkungen gleichwertig sind, sofern sie individuell auf den jeweiligen Patienten abgestimmt worden sind. Nicht die Operationsmethode, sondern die Expertise des Operateurs entscheidet über das Ergebnis und die Nebenwirkungen der Operation.

Offene Operationen werden durchgeführt: – durch einen Längsschnitt am Unterbauch oberhalb des Schambeins (lat. Os pubis, daher: retropubische OP) – über einen Hautschnitt am Damm (lat. Perineum, daher: perineale OP)

Laparoskopische („minimalinvasive“) Operationen:
Bei laparoskopischen Operationen werden durch mehrere kleine Schnitte im Bauchraum eine Kamera (Endoskop) und Operationsinstrumente eingeführt, welche vom Operateur oder auch von einem durch den Operateur gesteuerten Roboter bedient werden.

Auftretende Nebenwirkungen aller Operationstechniken sind z. B.: Harninkontinenz, Impotenz.

Lymphknotenentfernung

Es ist bisher nach aktuellem Wissensstand nicht geklärt, ob die Entfernung der Lymphknoten für eine Heilung durchgeführt werden muss. Aber: Die operative Entfernung der Lymphknoten im Becken (pelvine Lymphadenektomie) ist die einzig sichere Möglichkeit, einen möglichen Lymphknotenbefall durch Tumorzellen (Metastasierung) festzustellen. Hierzu werden die Lymphknoten entlang der großen Blutgefäße im Becken entnommen. Wenn sich dort bereits Krebszellen finden, hat sich der Tumor schon über die Prostata hinaus ausgebreitet und ist voraussichtlich durch eine Operation allein nicht unbedingt zu heilen. Je nach Befund wird eine Anschlussbehandlung empfohlen, um die weitere Tumorausbreitung zu verlangsamen.

Die örtliche (lokale) Strahlenbehandlung

Die lokale Strahlenbehandlung ist die zweithäufigste Behandlungsform mit dem Ziel der Heilung. Es gibt verschiedene Formen der Strahlentherapie, wobei die bisher bewährteste Behandlungsform die Bestrahlung „von außen“ durch die Haut (lateinisch: „perkutan“) darstellt. Die Strahlendosis wird durch einen Linearbeschleuniger erzeugt und von außen zielgenau auf die Prostata gerichtet. Die Leitlinie für Prostatakrebs empfiehlt die perkutane Strahlentherapie für alle Risikogruppen als Behandlungsmöglichkeit für das lokal begrenzte, d. h. nicht metastasierte Prostatakarzinom. Vor der eigentlichen Strahlentherapie muss eine dreidimensionale Planung des Bestrahlungsgebietes (Prostata) erfolgen, gesundes Gewebe der Umgebung soll möglichst geschont werden. Die Planung erfolgt mithilfe der Computertomografie (CT). Die empfohlene Gesamtdosis (70–72 Gy) muss über sieben bis neun Wochen hinweg in einzelnen Sitzungen (fünfmal pro Woche) verabreicht werden (man spricht von „fraktionieren“). Für jeden Patienten muss ein eigener Bestrahlungsplan erstellt werden. Dies ist eine aufwendige Behandlungsform, die ambulant durchgeführt wird.

Bei Patienten mit mittlerem und Hochrisiko-Prostatakrebs wird begleitend zur Strahlentherapie eine unterstützende Hormonentzugsbehandlung für mindestens zwei, besser drei Jahre empfohlen, da dies die Heilungschancen nachweislich verbessert. Die Heilungschancen der perkutanen Strahlentherapie sind vergleichbar mit denen der radikalen Prostataoperation.

Davon abzugrenzen sind die Formen der inneren Strahlentherapie, der „Brachytherapie“. Hier werden nach Planung mittels Ultraschalluntersuchung über den Enddarm kleine strahlende „Körner“ (engl. „seeds“, Samenkörner) mithilfe von Hohlnadelpunktionen direkt in die Prostata eingebracht und verbleiben dort lebenslang. Die innere Strahlentherapie kann mit der äußeren (perkutanen) Strahlenbehandlung kombiniert werden. Es gibt die Niedrig-Dosis (LDR)- Brachytherapie sowie die Hochdosis (HDR)-Brachytherapie (engl. Afterloading), bei der die Strahler unmittelbar nach der Behandlung wieder entfernt werden.

Diese Behandlungsformen sind bisher weniger gut erprobt, sodass sie entsprechend der Leitlinie nur für Patienten mit Niedrigrisiko-Prostatakrebs und kleiner Prostata als weitere Alternative angeboten werden können: Bei diesen Patienten zeigte insbesondere die LDR-Brachytherapie bislang gute Heilungsergebnisse.

Auftretende Nebenwirkungen aller Bestrahlungstherapieformen sind z. B.: Harnverhalt durch Prostataschwellung, strahlenbedingte Entzündung der Harnblase und des Enddarmes mit Drangbeschwerden und möglicher Inkontinenz, zunehmende Impotenz mit der Zeit. Diskutiert wird auch das Auftreten von Zweittumoren an anderen Organen viele Jahre nach einer Bestrahlung.

Alleinige Hormonentzugstherapie

Bei der alleinigen Hormonentzugstherapie wird der Testosteronspiegel durch Medikamente oder durch eine Entfernung der Hoden (Kastration) künstlich abgesenkt. Diese Behandlung erfolgt bei nicht mehr heilbarem, d. h. örtlich über die Organgrenzen hinausgehendem bzw. metastasiertem Prostatakrebs. Diese Therapie erfolgt auch bei lokal begrenztem Prostatakrebs bei Männern mit schweren allgemeinen Begleiterkrankungen, die dadurch eine nur noch kurze Lebenserwartung, aber beispielsweise große Beschwerden beim Wasserlassen haben.

Durch die Hormonentzugstherapie kann das Fortschreiten der Krankheit verlangsamt oder aufgehalten werden, jedoch keine Heilung erzielt werden. Neben der Hodenentfernung, bei der der Hodensack erhalten bleibt (plastische Orchiektomie), gibt es auch die Möglichkeit der „Kastration“ durch Medikamente, die in den Hormonstoffwechsel eingreifen und dadurch die Produktion des Testosterons in den Hoden stark reduzieren. Neuere Medikamente, die direkt hemmend auf die Hormonproduktion wirken, senken deutlich schneller und sehr effektiv den Testosteronspiegel. Eine spezielle Therapie ist die „antiandrogene“ Behandlung, die nur direkt an der Prostata die Wirkung des Testosterons verhindert, jedoch den Hormonspiegel nicht allgemein im Körper senkt, und dadurch nebenwirkungsärmer ist.

Jegliche Art der Hormonentzugstherapie vor einer geplanten radikalen Prostataoperation wird nach den Leitlinien nicht empfohlen. Es gibt durch die Therapie keinen nachweisbaren Vorteil, jedoch können dadurch die Operationsbedingungen verschlechtert werden. Auftretende Nebenwirkungen der Hormonentzugstherapien sind z. B.: Hitzewallungen, Brustdrüsenschwellungen, Schrumpfen der Hoden, erhöhte Thromboseneigung, Gefahr der Verschlechterung einer Herzkranzgefäßerkrankung.

Die Chemotherapie

Die Chemotherapie wird beim fortgeschrittenen und metastasierten Prostatakrebs erst dann durchgeführt, wenn die anderen Behandlungsformen das Tumorwachstum nicht weiter aufhalten können. Die Chemotherapie ist nur in der Lage, Beschwerden zu lindern und das Leben mit dem Tumor zu verlängern. Die Nebenwirkungen der neuen Chemotherapeutika (Übelkeit, Erbrechen, Stuhlgangsbeschwerden) sind moderat und gut mit zusätzlichen, die Therapie begleitenden Medikamenten zu unterdrücken. Nebenwirkungen wie Verlust der Körperbehaarung, Blutbildveränderungen, Haut- und Nagelveränderungen, Immunschwäche kommen in unterschiedlichem Ausmaß vor.

Weitere Therapieformen wie

  • Hyperthermie (Überhitzung der Tumorzellen auf über 42°C)
  • Kryotherapie (Vereisung)
  • Hochintensiver fokussierter Ultraschall

sind wenig erprobt und die Wirkungen insbesondere auf lange Zeit sind nicht ausreichend geklärt, sodass sie gegenwärtig nicht von der Leitlinie als Behandlungsformen empfohlen werden.

Dr. Diana Wießner, Prof. Dr. Udo Rebmann, Dessau

Quelle: Befund Krebs 3/2012

21.03.13

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